Отделение Психосоматических и соматоформных расстройств (ПСР)

В последние годы все чаще можно слышать термин «психосоматика», и все большее распространение получает теория о влиянии психологических факторов на возникновение и течение соматических (телесных) заболеваний

В медицинской практике встречаются ситуации, когда, не смотря на проведение множества обследований, назначение самых современных и качественных препаратов, все усилия лечащего врача остаются тщетными, симптомы заболевания не исчезают, а в некоторых случаях даже усиливаются. При этом какие-либо серьезные повреждения или изменения внутренних органов, которые могли бы объяснить такую симптоматику, отсутствуют. Либо они имеют место, но обусловлены нарушением функционирования нервной системы.

В подобных ситуациях лечение либо не приносит результатов, либо не достаточно эффективно, поскольку усилия врача направлены лишь на один очаг – соматический, тогда как имеется еще один –психологический, который часто не учитывается. На протяжении десятилетий значимость «психологического аспекта» в формировании соматического заболевания исключалась из системы представлений о медицинской патологии, что и повлияло, в свою очередь, на диагностический подход в общесоматической практике.

В МКБ-10 такие заболевания описаны в диагностических группах F 40 – F 48.
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

Конверсионное расстройство – это трансформированный в симптомы неприятный аффект, порожденный конфликтной ситуацией или иными проблемами, которые пациент не в состоянии разрешить. Оно представлено многообразной симптоматикой, способной имитировать самые различные заболевания, при отсутствии четких лабораторных или инструментальных данных. Может встречаться в любом возрасте как у мужчин, так и у женщин, и проявляется в виде:

– парезов и параличей (отсутствие силы в конечностях);

– нарушения чувствительности по типу гипестезии, гиперестезии, анестезии или парестезии (неприятные ощущения в теле);

– гиперкинезов (подергивания, навязчивые движения);

– астазии – абазии (неспособность  стоять  и  ходить);

– припадков,  напоминающих эпилептические.

         Жалобы неврологического характера, такие как анестезии, параличи, не сопровождаются расстройством соответствующих рефлексов и распределены в  анатомическом несоответствии. Обморочные приступы протекают с нормальным пульсом, давлением и окраской кожи, потеря голоса сосуществует с нормальной звучностью кашля, глухота исчезает во сне.

Психосоматические заболевания (психосоматозы) – это группа болезненных состояний, в возникновении которых ведущая или существенная роль принадлежит воздействию психотравмирующего фактора. Начавшее развиваться по законам психогении, психосоматическое заболевание за счет вовлечения в патологический процесс других органов и систем, трансформируется, собственно, в соматическую болезнь, а значение психогенеза уменьшается.

На психосоматическую природу заболеваний указывают следующие признаки:

– возникновение заболевания на фоне острой или хронической психотравмирующей ситуации;

– зависимость возникновения обострения от психогенных факторов;

– отсутствие иных причин для развития данного заболевания (инфекции, интоксикация, аллергия, патологическая наследственность и т.д.)

К психосоматическим относятся такие заболевания как гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, нейродермит, ревматоидный артрит, язвенная болезнь (желудка или двенадцатиперстной кишки),  неспецифический язвенный колит, сахарный диабет II типа.

Психосоматические расстройства обладают многообразием клинических проявлений, в связи с чем, сложно судить об их распространенности среди населения. По данным ВОЗ от 38 до 42% всех пациентов, обращающихся к врачам, относятся к группе психосоматических больных. За последние 25 – 30 лет отмечается резкое увеличение численности больных с психосоматической патологией.

 Соматоформные расстройства – это группа психических (невротических) заболеваний, проявляющиеся в виде симптомов соматических заболеваний. Они являются психогенными, функциональными, характеризуются физическими патологическими симптомами. Обнаруживаемые в процессе обследования органические расстройства, не объясняют тревожно-ипохондрическую настроенность и озабоченность пациента. Специфической чертой соматоформных расстройств следует считать убежденность пациентов в наличии у них соматических заболеваний, которая снижается только под влиянием аргументации, успокоения и при проведении новых обследований.

Выделя.т 5 видов соматоформных расстройств: ипохондрическое, соматизированное,  хроническое соматоформное болевое, недифференцированное соматоформное расстройство и соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, в том числе панические атаки.

 В пользу соматоформного расстройства свидетельствуют улучшение состояния после обследований и диагностических процедур, нечеткость и неопределенность жалоб, необычно яркое изменение симптоматики с течением времени, нестойкий или недостаточный эффект при лечении предполагаемого соматического заболевания.
В силу специфичности вышеперечисленных заболеваний, подход к их лечению должен быть комплексным, при участии как врачей общесоматической практики, так и специалистов психиатрического профиля. Для направления подобных пациентов в психиатрический стационар, нет достаточных показаний, поэтому отделение психосоматических и соматоформных расстройств в рамках дневного стационара, является наиболее перспективным направлением.

Существует ряд факторов, осложняющих комплексный подход к решению задач лечения и реабилитации пациентов с психосоматическими и соматоформными расстройствами:

  • Трудность дифференциации соматического расстройства от невротических, соматоформных и поведенческих расстройств с соматическими проявлениями;
  • Отсутствие взаимодействия врачей общесоматической сети с врачами-психиатрами и психотерапевтами;
  • Недостаточный уровень психологической осведомленности населения и медицинской общественности.

Для решения вопросов дифференциации существенным подспорьем является анализ поведенческих реакций пациента, а также подробный сбор анамнеза.

Соответствующая клиническая картина заболевания позволяет выделить из общего потока пациентов соматической сети пациентов с невротическими, соматоформными и поведенческими расстройствами с соматическими проявлениями, нуждающихся в психиатрической помощи. Симптомы, на которые следует обратить особое внимание, могут быть подразделены на две группы:

К первой будут относиться специфические жалобы пациентов на свое соматическое недомогание, а также разнообразные вегетативные дисфункции, функциональные расстройства, «телесные сенсации», боли, мышечные спазмы (дрожь, судороги и т. п.), нарушения сна, аппетита и т. п. Предъявляемые жалобы и симптомы эмоционально насыщены, пациенты рассказывают о них с явным возбуждением или напряжением. Зачастую подобные жалобы они предоставляют в виде «списков», «чтобы ничего не упустить». Требуют дополнительных обследований и фиксируются на любых свидетельствах, подтверждающих наличие заболевания.

Ко второй относятся симптомы психического расстройства невротического круга: 1) чувство тревоги, страхи, беспокойство, суетливость и т. п.; 2) сниженное настроение, плаксивость, колебания настроения и т. п.; 3) раздражительность, вспыльчивость, обидчивость и т. п.; 4) апатия, утрата интереса к жизни; 5) астенизация, быстрая утомляемость, трудность сосредоточения внимания, субъективное снижение памяти. Собственно болезненными следует считать симптомы психического расстройства, а соматические жалобы и недомогания являются здесь или следствием (проявлением) психоэмоционального стресса (в большей степени это относится к невротическим расстройствам), или же соматическим аналогом психических дисфункций (в большей степени это относится к соматоформным расстройствам).

В соматической клинике воздействие «психологического фактора» на формирование и течение заболевания недоучитывается, подобные заболевания рассматриваются либо как соматические, либо как психические, но не как сочетанные. В связи с чем возникает острая необходимость синхронизации медицинской помощи.

Для решения вопросов налаживания взаимодействия врачей общесоматической сети с врачами-психиатрами и психотерапевтами, можно предложить ряд мероприятий:

– проведение круглых столов для обсуждения вопросов лечения пациентов с сочетанными симптомами;

– проведение Дней открытых дверей для коллег-медиков;

– визиты в учреждения соматической сети, с целью презентации и  ознакомления коллег со структурой и возможностями отделения (стационара, клиники и т.д.);

– совместная организация, проведение и участие в конференциях, семинарах и т.д., с привлечением врачей всех специальностей.

  Для решения задач по улучшению психологической осведомленности населения существует ряд возможностей:

– активное использование СМИ и современных технологий, разработка и продвижение сайта отделения (филиала, клиники), онлайн консультирование, проведение онлайн семинаров, встреч и презентаций;

– проведение лекций на территории поликлиник, ЦСО, Филиалов ПКБ № 13;

– создание и распространение кратких печатных материалов (бюллетень, памятка, брошюра и т.д.) о механизмах возникновения, течении и особенностях заболевания, о медицинских учреждениях, оказывающих соответствующую помощь и порядке обращения в них, о методиках экстренной самопомощи.


Задачи отделения ПСР

Основной задачей отделения психосоматических и соматоформных расстройств в рамках дневного стационара, является лечение причины, а не следствия заболевания. Лечебный инструментарий полностью адаптирован для пациентов данного профиля. Основной подход состоит в умеренном применении психофармакотерапии,  наряду с активным использованием нелекарственных методов, таких как психологические, психотерапевтические, социально-психологические, физиотерапевтические. Большое внимание уделяется терапии средовым воздействием. С этой целью в отделении создается и поддерживается определенный микроклимат взаимодействия пациентов между собой, пациентов с персоналом, и введен спектр мероприятий, не вписывающихся в категорию ЛФК и трудотерапии для дополнительной поддержки, сплачивания и адаптации пациентов.

Помимо своей основной цели – лечения пациентов, отделение выполняет так же и ряд сопутствующих, не менее важных задач:

– своевременное вычленение из потока пациентов общесоматической сети и звена ПКБ пациентов психосоматического профиля, посредством налаживания взаимодействия с врачами других специальностей;

– перемещение  пациентов  с  психосоматическими и соматоформными расстройствами из стационарного звена ПКБ и соматической сети в специализированное отделение дневного стационара;

– снижение затрат на лечение и обследование пациентов в психиатрических и общесоматических стационарах;

– сокращение частоты обращения профильных пациентов в общесоматическую сеть;

– сокращение количества дней нетрудоспособности.

 

Отделение ПСР рассчитано на медико-психологическую реабилитацию 50 человек в условиях дневного стационара. Это пациенты непсихотического профиля, без соматических заболеваний в стадии декомпенсации, не имеющие зависимости от ПАВ (алкоголь, наркотики, сильнодействующие препараты), без признаков острого психического расстройства (суицидальные тенденции, бредовые идеи, сутяжно – кверулянтские тенденции и т.д.), без явно выраженного когнитивного снижения.

 

Ограничения по включению пациентов в программу вполне обоснованы. Отличительной особенностью медико-реабилитационной программы в отделении ПСР является активное, добровольное и осознанное участие пациента в процессе собственного излечения. Такой подход многократно повышает эффективность лечения, но налагает на пациента определенные обязательства: своевременность и правильность приема назначенных препаратов; посещение всех назначенных занятий и процедур по расписанию; предоставление специалистам обратной связи по ходу лечения, его эффективности и результативности. Данный уровень личностной ответственности предполагает достаточную степень психической сохранности.

 

Предусмотрена досрочная выписка пациентов за нарушение режима пребывания в отделении ПСР (систематические опоздания или неявки, нарушение схемы приема назначенных препаратов и процедур, отказ от посещения терапевтических занятий и т.д.)

Программа рассчитана на 30 – 60 дней пребывания, в зависимости от степени выраженности патологических симптомов у пациента и включает в себя следующие медико-реабилитационные мероприятия:

 

  1. Обеспечение особой терапевтической среды в отделении.
  2. Подбор врачом-психиатром медикаментозной терапии, курация пациента и налаживание взаимодействия с его ближайшим окружением.
  3. Проведение групповой и индивидуальной психотерапии врачами-психотерапевтами.
  4. Проведение групповых занятий и индивидуальных консультаций психологами.
  5. Проведение групповых занятий специалистами ЛФК.
  6. Проведение физиотерапевтических процедур.

Порядок обращения, пребывания и выписки пациентов в отделении ПСР

Предварительный этап программы реабилитации.

ПЕРВИЧНОЕ ОБРАЩЕНИЕ подразумевает запись по телефону на первичный осмотр психиатром.

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ПСИХИАТРОМ осуществляется по предварительной записи в назначенное время, с целью проведения клинической беседы, сбора анамнеза, изучения результатов обследования и выписки из истории болезни или амбулаторной карты пациента. На основании комплексного изучения медицинских показателей принимается решение о включении пациента в программу.

ВКЛЮЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА В ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННУЮ ПРОГРАММУ, или перенаправление в другое лечебное учреждение.

Начальный этап программы реабилитации.

Первый день программы предусматривает ознакомление пациента с условиями пребывания и распорядком дня в отделении ПСР. Проводится диагностическое обследование пациента полипрофессиональной бригадой (врач-психиатр, психолог, врач-психотерапевт, врач ФТО и инструктор ЛФК), с целью индивидуального подбора комплекса психофармакотерапии и реабилита-ционных мероприятий.


Основной реабилитационный этап.

Пребывание в отделении ПСР предполагает соблюдение пациентом распорядка дня, двухразовое питание (завтрак, обед), тесное взаимодействие персонала с пациентом и его родственниками, включает в себя индивидуальные и групповые занятия, проводимые специалистами полипрофессиональной группы, курацию лечащими врачами-психиатрами.

Прежде всего, пациент попадает в медико-психологическую среду, где созданы благоприятные условия для максимально комфортного, оптимально эффективного взаимодействия на всех уровнях: пациент – пациент; пациент – его ближайшее окружение; персонал – пациент; ближайшее окружение – персонал. Весь комплекс лечебно-восстановительных мероприятий базируется на принципах партнерства, в рамках которого нет места отношениям субъект (врач) – объект (пациент). Больной выступает в качестве
полноценного партнера, личности, которой присущи свои переживания, отношения, жизненные установки и ценности, без учета которых успех лечебно-восстановительных мероприятий
сомнителен. Терапевтическая среда– это прежде всего, отношение к пациенту как к личности, сближение с ним, преодоление существующей дистанции, отказ от роли судьи, от магической силы белого халата, это сотрудничество, привлечение к лечению пациента всего персонала, всех других больных, всего ближайшего окружения. Такой подход обеспечивает не только комфортное пребывание пациента в отделении, его успешное излечение и дает полноценный социотерапевтический эффект в отделении, но и снабжает пациента доступными «инструментами» для дальнейшей успешной адаптации, социализации и интеграции в обществе.

Помимо основных медико-психологических мероприятий, в отделении организуются культурные походы (театры, выставки, экскурсии), формируются клубы по интересам, конкурсы и смотры, подготовки и проведение праздничных концертов и чаепитий, предусмотрено создание клуба «Бывших пациентов». Доброжелательная атмосфера принятия и поддержки помогает пациентам обрести уверенность в себе, преодолеть стигматизацию, приобрести навыки совладания со своими эмоциями, узнать сильные стороны своей личности, обучиться в экологичных условиях эффективным способам социального взаимодействия.

Групповые занятия основного медико-реабилитационного сегмента носят открытый характер и формируются по мере поступления пациентов в отделение. За каждым специалистом полипрофессиональной группы закреплены конкретные занятия, которые он проводит согласно расписанию. При этом сохраняется возможность взаимозаменяемости.

Предусмотрено включение пациентов в трудотерапевтический процесс на госпитальном и постгоспитальном этапе – по желанию.

На одного пациента в течение дня, по программе, предусмотрено: 1 групповое занятие с психологом (6-14 человек); 1 групповое занятие с психотерапевтом (6-14 человек);выполнение медицинских назначений; по необходимости, посещение врача-психиатра для контроля за состоянием; прохождение физиотерапевтических процедур;1 групповое занятие с инструктором ЛФК (6-18 человек); индивидуальные занятия, согласно расписанию.

Врач-психиатр регулярно проводит осмотр для выявления изменений в состоянии пациента, оценки переносимости препаратов, их влияния на соматические функции, возникновения побочных эффектов, осуществляет коррекцию терапии. Регулярно проводит психообразовательные беседы с пациентом и его родственниками.

Занятия с психологом проходят в групповом и индивидуальном формате по направлениям:

1. Психообразование.
Психообразовательные программы направлены на ознакомление пациента с заболеванием, его проявлениями и симптомами для своевременного распознавания и контроля отдельных болезненных симптомов. Участие в этих программах, так же, обеспечивает пациенту психосоциальную поддержку в группе других больных.
2. Психологическое консультирование.
Психологическое консультирование обеспечивает пациенту эмоциональную поддержку; способствует повышению психологической компетентности, изменению отношения к проблеме, повышению стрессовой и кризисной устойчивости, развитию реалистичности целей, повышению ответственности и готовности к решению жизненных задач; оказывает помощь в выборе, принятии решений, освоении новых форм поведения.

3. Психокоррекция.
Психокоррекционная работа направлена на исправление недостатков восприятия или поведения человека, и ставит своей целью усиление регулирующих функций психики, развитие эмоционального самоконтроля, улучшение психической саморегуляции, коррекцию нормативно-ценностной системы.

4. Тренинги совладания.
Тренинги совладания направлены на формирование копинг-стратегий в системе болезненных проявлений и переживаний, и ставят своей целью развитие навыков распознавания поведения окружающих, управление своими эмоциями, состоянием и поведением и осознанное управление поведением при разрешении проблемных ситуаций.

5. Занятия, направленные на выстраивание социальных взаимоотношений.
Занятия, направленные на выстраивание социальных взаимоотношений проводятся в групповом и индивидуальном формате и имеют различные формы, от разыгрывания ролевых ситуаций до артерапевтического изображения семейных и других взаимоотношений.

6. Методы релаксации и саморегуляции.
Методы релаксации и саморегуляции направлены на профилактику и нормализацию неблагополучных состояний, активизацию протекания восстановительных процессов, усиление мобилизации ресурсов и включают в себя групповые и индивидуальные занятия по нервно-мышечной релаксации, аутогенной тренировки, идиомоторные тренировки и т.п.

7.Профилактика злоупотреблением фармакологическими препаратами.
Профилактика злоупотреблением фармакологическими препаратами направлена на сохранение способности к функционированию в социуме, возможности обходиться ресурсами психики для решения сложных жизненных вопросов, не прибегая к необоснованному применению медикаментозных средств.

Занятия с психотерапевтом проходят в групповом и индивидуальном формате по направлениям:
1. Купирование психопатологической симптоматики (снижение уровня деструктивных эмоциональных состояний и поведенческих проявлений; формирование навыка принятия и совладания с патологическими состояниями; осознание связи симптома, бессознательного внутреннего конфликта и механизма проекции его на собственное тело; так же осознание вторичной выгоды и высвобождение аффекта с ней связанного; поиск и формирование ресурсов и новых форм психического функционирования);

2. Гармонизация личности (закрепление новых форм поведения и психического функционирования, достижение состояния внутреннего комфорта и достаточной уверенности в себе, готовность к социальной интеграции).

Физиотерапевтические процедуры проводятся в индивидуальном формате согласно назначению врача-физиотерапевта, с учетом функционального состояния нервной системы больного. Физиотерапевтическое воздействие осуществляется в соответствии с фазой заболевания и соответствует следующим методам:

Занятия с инструктором ЛФК проводятся в групповом и индивидуальном формате, в физкультурном зале или на территории филиала, и направлены на укрепление функциональных систем организма с целью более быстрого и полноценного восстановления здоровья, трудоспособности и предупреждения последствий патологического процесса. Комплексы упражнений подбираются индивидуально и формируются по двум направлениям:

1. Стимуляция преимущественно корковых процессов при участии второй корковой сигнальной системы (развитие целевых движений) – короткие, интенсивные физические напряжения, способствующие улучшению настроения, общего тонуса, работоспособности;

2. Стимуляция экстропирамидной и корковых сигнальных систем (автоматизация движений) – длительное мышечное напряжение, способствующее общей релаксации, восстановлению эмоционального равновесия.

Завершающий реабилитационный этап


В течение последней недели пребывания пациента в программе, проводится повторное медико-психологическое обследование, с целью получения данных об эффективности и результативности проведенного лечения.
Врач-психиатр проводит оценку динамики клинического состояния пациента в рамках проведенной программы, производит назначение поддерживающей терапии и дает рекомендации на постгоспитальный период.

Психолог отделения проводит патопсихологическое обследование пациента для анализа динамики изменений психо-эмоционального состояния и эффективности проведенной реабилитации. Предоставляет рекомендации, в соответствии с запросом пациента и выдает памятку по совладанию с острыми состояниями.


Психотерапевт проводит анализ терапевтического процесса и предоставляет информацию врачу-психиатру об изменениях в состоянии пациентов в период прохождения реабилитации, делает выводы и рекомендует программу самопомощи на постгоспитальном этапе.

 

Инструктор ЛФК проводит анализ изменения физического состояния пациентов, разрабатывает и выдает памятку с комплексом упражнений для занятий на постгоспитальном этапе, с учетом индивидуальных особенностей.


Пациенты при выписке получают, так же, расписание групп постстационарного взаимодействия. 1 раз в месяц в вечернее время планируются встречи в «Клубе бывших пациентов». Целью группы является поддержка и помощь в адаптации и формировании позитивного сценария собственной жизни. Обсуждаются самостоятельные достижения в преодолении болезни, стигматизации, успехи в социальной интеграции, позитивные изменения.

Смотрите также